Gestational weight gain as a predictor of macrosomia and low birth weight: a systematic review. / Ganancia de peso gestacional como predictor de macrosomía y bajo peso al nacer: revisión sistemática.

OBJECTIVES: To evaluate the predictive capacity of gestational weight gain recommendations regarding low birth weight (LBW) and neonatal macrosomia, proposed by the Institute of Medicine (IOM) and the Latin American Center of Perinatology (CLAP). MATE RIALS AND METHODS: The bibliographic search was performed in PubMed, Embase (via Ovid), Cochrane Library, EBSCOhost, Sco pus, LILACS and SciELO. Methodological quality was evaluated using QUADAS 2. RESULTS: A total of 1,192 articles were identified, only 5 articles met the inclusion criteria, no study evluated the CLAP recomendations. Sensitivity and specificity to predict LBW and macrosomia varied widely depending on which country the study took place. In the Latin American cohorts, the sensitivity for predicting LBW ranged from 62.8% to 74% and the specificity from 61.7% to 68%, while the sensitivity for predicting macrosomia was 28.8% and the specificity 43.8%. In most studies the positive predictive value was less than 25%, and the negative predictive va lue was more than 90%. Most studies had high risk of bias and applicability problems in patient selection. CONCLUSIONS: The limited methodological quality and representativeness of the studied cohorts, probable unadjusted confounding factors and modest values of sensitivity and specificity suggest the need to develop studies aimed at providing recommendations that fit the epidemiological characteristics of the Peruvian population.

OBJETIVOS: Evaluar la capacidad predictiva de las recomendaciones de ganancia de peso gestacional respecto del bajo peso al nacer (BPN) y la macrosomía neonatal, propuestas por el Institute of Medicine (IOM) y el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP). MATERIALES Y MÉTODOS: La búsqueda bibliográfica se realizó en PubMed, Embase (vía Ovid), Cochrane Library, EBSCO host, Scopus, LILACS y SciELO. La calidad metodológica se evaluó utilizando QUADAS 2. RESULTADOS: Se obtuvieron 1192 artícu los, cinco cumplieron los criterios de inclusión, ningún estudio evaluó las recomendaciones CLAP. La sensibilidad y especificidad para predecir el BPN y la macrosomía variaron largamente según el país de realización del estudio. En las cohortes de América Latina, la sensibilidad para predecir el BPN varió entre 62,8% y 74%, y la especificidad, entre 61,7% y 68%, mientras que la sensi bilidad para predecir macrosomía fue 28,8%, y la especificidad, 43,8%. En la mayoría de estudios el valor predictivo positivo fue inferior al 25%, y el valor predictivo negativo, superior al 90%. La mayoría de los estudios tuvo alto riesgo de sesgo y problemas de aplicabilidad en la selección de pacientes. CONCLUSIONES: La limitada calidad metodológica y representatividad de las cohortes estudiadas, probables factores de confusión no ajustados y modestos valores de sensibilidad y especificidad sugieren la necesidad de desarrollar estudios para establecer recomendaciones que se ajusten a las características epidemiológicas de la población peruana.

Diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama HER2+: Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Peruana de Cancerología / Diagnosis and treatment of HER2 + breast cancer: Clinical Practice Guide of the Peruvian Society of Cancerology

RESUMEN Introducción. En Perú, el cáncer de mama representa el tipo de cáncer más frecuente en mujeres y el sexto tipo de cáncer más letal en la población general. La sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico (HER2+) ocurre en 20% a 30% de los cánceres de mama, y se asocia con tumores más agresivos, con mayor recurrencia y mayor mortalidad. Objetivo. Elaborar un conjunto de recomendaciones basadas en evidencias para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama HER2+, con la finalidad de contribuir a reducir la mortalidad, progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida. Métodos. Se conformó un panel de especialistas clínicos y metodólogos, quienes identificaron preguntas clínicas relevantes sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama HER2+. Se desarrolló una búsqueda sistemática de GPC en Medline (PubMed), y en organismos elaboradores y recopiladores. Para la formulación de recomendaciones, el panel de especialistas discutió la evidencia y elementos del contexto de implementación de la recomendación, siguiendo la metodología propuesta por el Ministerio de Salud del Perú. Resultados. Se priorizó nueve preguntas clínicas. Se formuló un total de 25 recomendaciones clínicas. Conclusiones. Se elaboró una GPC basada en evidencias, a través de un proceso sistemático, riguroso y transparente desarrollado por un equipo multidisciplinario.

ABSTRACT Introduction. In Peru, breast cancer represents the most common type of cancer in women and the sixth most lethal type of cancer in the general population. Overexpression of the epidermal growth factor receptor (HER2 +) occurs in 20% to 30% of breast cancers, and is associated with more aggressive tumors, with greater recurrence and greater mortality. Objective. Prepare a set of evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of HER2 + breast cancer, in order to help reduce mortality, disease progression and improve quality of life. Methods. A panel of clinical specialists and methodologists was formed, who identified relevant clinical questions about the diagnosis and treatment of HER2 + breast cancer. A systematic search for CPGs was carried out in Medline (PubMed), and in developing and compiling agencies. For the formulation of recommendations, the panel of specialists discussed the evidence and elements of the context of implementation of the recommendation, following the methodology proposed by the Ministry of Health of Peru. Results. Nine clinical questions were prioritized. A total of 25 clinical recommendations were made. Conclusions. An evidence-based CPG was developed through a systematic, rigorous and transparent process developed by a multidisciplinary team.

Ganancia de peso gestacional como predictor de macrosomía y bajo peso al nacer: revisión sistemática / Gestational weight gain as a predictor of macrosomia and low birth weight: a systematic review

RESUMEN Objetivos: Evaluar la capacidad predictiva de las recomendaciones de ganancia de peso gestacional respecto del bajo peso al nacer (BPN) y la macrosomía neonatal, propuestas por el Institute of Medicine (IOM) y el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP). Materiales y métodos: La búsqueda bibliográfica se realizó en PubMed, Embase (vía Ovid), Cochrane Library, EBSCO host, Scopus, LILACS y SciELO. La calidad metodológica se evaluó utilizando QUADAS 2. Resultados: Se obtuvieron 1192 artícu los, cinco cumplieron los criterios de inclusión, ningún estudio evaluó las recomendaciones CLAP. La sensibilidad y especificidad para predecir el BPN y la macrosomía variaron largamente según el país de realización del estudio. En las cohortes de América Latina, la sensibilidad para predecir el BPN varió entre 62,8% y 74%, y la especificidad, entre 61,7% y 68%, mientras que la sensi bilidad para predecir macrosomía fue 28,8%, y la especificidad, 43,8%. En la mayoría de estudios el valor predictivo positivo fue inferior al 25%, y el valor predictivo negativo, superior al 90%. La mayoría de los estudios tuvo alto riesgo de sesgo y problemas de aplicabilidad en la selección de pacientes. Conclusiones: La limitada calidad metodológica y representatividad de las cohortes estudiadas, probables factores de confusión no ajustados y modestos valores de sensibilidad y especificidad sugieren la necesidad de desarrollar estudios para establecer recomendaciones que se ajusten a las características epidemiológicas de la población peruana.

ABSTRACT Objectives: To evaluate the predictive capacity of gestational weight gain recommendations regarding low birth weight (LBW) and neonatal macrosomia, proposed by the Institute of Medicine (IOM) and the Latin American Center of Perinatology (CLAP). Mate rials and methods: The bibliographic search was performed in PubMed, Embase (via Ovid), Cochrane Library, EBSCOhost, Sco pus, LILACS and SciELO. Methodological quality was evaluated using QUADAS 2. Results: A total of 1,192 articles were identified, only 5 articles met the inclusion criteria, no study evluated the CLAP recomendations. Sensitivity and specificity to predict LBW and macrosomia varied widely depending on which country the study took place. In the Latin American cohorts, the sensitivity for predicting LBW ranged from 62.8% to 74% and the specificity from 61.7% to 68%, while the sensitivity for predicting macrosomia was 28.8% and the specificity 43.8%. In most studies the positive predictive value was less than 25%, and the negative predictive va lue was more than 90%. Most studies had high risk of bias and applicability problems in patient selection. Conclusions: The limited methodological quality and representativeness of the studied cohorts, probable unadjusted confounding factors and modest values of sensitivity and specificity suggest the need to develop studies aimed at providing recommendations that fit the epidemiological characteristics of the Peruvian population.

[Effects of front-of-package nutritional labeling of food and beverages: synopsis of systematic reviewsEfeitos da rotulagem nutricional frontal de alimentos e bebidas: sumário de estudos de revisão sistemática]. / Efectos del etiquetado nutricional frontal de alimentos y bebidas: sinopsis de revisiones sistemáticas.

OBJECTIVES: Synthesize available information on the effects of front-of-package nutritional labeling on choice, purchase, and consumption of food and beverages, and nutritional status of consumers, and identify factors that influence its effectiveness. METHODS: A synopsis of systematic reviews was carried out following PRISMA recommendations. A literature search was performed in MEDLINE (PubMed), Cochrane Library, LILACS, EBSCOhost, and Scopus, limited to studies published in Spanish or English with no restrictions on date of publication. Methodological quality was evaluated using AMSTAR 2. RESULTS: Seven systematic reviews were included. Front-of-package labeling facilitated healthy food choices and had a variable effect on consumption and purchase dimensions. No systematic review evaluated effects on nutritional status. Cost and flavor, eating habits, educational level, and dominant information processing systems in the consumer influenced labeling effectiveness. Most of the systematic reviews showed methodological limitations and critically low confidence levels. CONCLUSIONS: Front-of-package labeling had a positive effect on healthy food choices, with variable results on purchase and consumption dimensions. Local studies with adequate methodological quality are needed to identify the most effective labeling format in each country. Implementation of labeling as public health policy should be accompanied by strategies to improve access to healthy foods, promote physical activity, and provide nutrition education to consumers.

OBJETIVOS: Sumarizar os dados disponíveis referentes ao efeito da rotulagem nutricional frontal na escolha, compra e consumo de alimentos e bebidas e no estado nutricional dos consumidores e identificar os fatores que influenciam a efetividade desta medida. MÉTODOS: Foi realizado um sumário de estudos de revisão sistemática segundo as recomendações PRISMA. Foi feita uma busca da literatura nas bases de dados MEDLINE (PubMed), Cochrane Library, LILACS, EBSCOhost e Scopus de estudos publicados em espanhol ou inglês, sem restrição de data de publicação. A qualidade metodológica foi avaliada com o uso da ferramenta AMSTAR 2. RESULTADOS: Sete estudos de revisão sistemática foram selecionados. A rotulagem frontal facilitou a escolha de alimentos saudáveis e teve um efeito variável nas dimensões de consumo e compra. Nenhum estudo avaliou o efeito no estado nutricional. Custo e sabor, hábitos alimentares, nível educacional e sistemas dominantes de processamento de informação do consumidor tiveram influência na efetividade desta medida. Os estudos de revisão apresentaram, na sua maioria, limitações metodológicas e um grau de confiança criticamente baixo. CONCLUSÕES: A rotulagem nutricional frontal teve efeito positivo na escolha de alimentos saudáveis, com resultados variáveis nas dimensões de compra e consumo. É preciso realizar estudos locais com qualidade metodológica adequada para identificar o formato de rotulagem mais efetivo em cada país. A implementação desta medida como política de saúde pública deve ser acompanhada por estratégias para melhorar o acesso a alimentos saudáveis, promover a atividade física e proporcionar educação nutricional aos consumidores.

Efectos del etiquetado nutricional frontal de alimentos y bebidas: sinopsis de revisiones sistemáticas

[RESUMEN]. Objetivos. Sintetizar la información disponible sobre el efecto del etiquetado nutricional frontal en la elección, compra y consumo de alimentos y bebidas, y el estado nutricional de los consumidores, e identificar los factores que influyen en su efectividad. Métodos. Se realizó una sinopsis de revisiones sistemáticas (RS) conforme a las recomendaciones PRISMA. La búsqueda bibliográfica se realizó en Medline (Pubmed), The Cochrane Library, LILACS, EBSCOhost y Scopus, limitada a estudios publicados en español o inglés sin restricción por fecha de publicación. La calidad metodológica se evaluó utilizando la herramienta AMSTAR 2. Resultados. Se incluyeron siete RS. El etiquetado frontal facilitó la elección de alimentos saludables y tuvo un efecto variable sobre las dimensiones de consumo y compra. Ninguna RS evaluó el efecto sobre el estado nutricional. El costo y sabor, los hábitos alimentarios, el nivel educativo y los sistemas dominantes de procesamiento de información en el consumidor influyeron en su efectividad. La mayoría de RS mostraron limitaciones metodológicas y un nivel de confianza críticamente bajo. Conclusiones. El etiquetado frontal tuvo efecto positivo en la elección de alimentos saludables, con resultados variables en las dimensiones de compra y consumo. Se necesitan estudios locales con una adecuada calidad metodológica para identificar el formato de etiquetado más efectivo en cada país. Su implementación como política de salud pública debe acompañarse de estrategias para mejorar el acceso a alimentos saludables, promover la actividad física y brindar educación nutricional a los consumidores.

[ABSTRACT]. Objectives. Synthesize available information on the effects of front-of-package nutritional labeling on choice, purchase, and consumption of food and beverages, and nutritional status of consumers, and identify factors that influence its effectiveness. Methods. A synopsis of systematic reviews was carried out following PRISMA recommendations. A literature search was performed in MEDLINE (PubMed), Cochrane Library, LILACS, EBSCOhost, and Scopus, limited to studies published in Spanish or English with no restrictions on date of publication. Methodological quality was evaluated using AMSTAR 2. Results. Seven systematic reviews were included. Front-of-package labeling facilitated healthy food choices and had a variable effect on consumption and purchase dimensions. No systematic review evaluated effects on nutritional status. Cost and flavor, eating habits, educational level, and dominant information processing systems in the consumer influenced labeling effectiveness. Most of the systematic reviews showed methodological limitations and critically low confidence levels. Conclusions. Front-of-package labeling had a positive effect on healthy food choices, with variable results on purchase and consumption dimensions. Local studies with adequate methodological quality are needed to identify the most effective labeling format in each country. Implementation of labeling as public health policy should be accompanied by strategies to improve access to healthy foods, promote physical activity, and provide nutrition education to consumers.

[RESUMO]. Objetivos. Sumarizar os dados disponíveis referentes ao efeito da rotulagem nutricional frontal na escolha, compra e consumo de alimentos e bebidas e no estado nutricional dos consumidores e identificar os fatores que influenciam a efetividade desta medida. Métodos. Foi realizado um sumário de estudos de revisão sistemática segundo as recomendações PRISMA. Foi feita uma busca da literatura nas bases de dados MEDLINE (PubMed), Cochrane Library, LILACS, EBSCOhost e Scopus de estudos publicados em espanhol ou inglês, sem restrição de data de publicação. A qualidade metodológica foi avaliada com o uso da ferramenta AMSTAR 2. Resultados. Sete estudos de revisão sistemática foram selecionados. A rotulagem frontal facilitou a escolha de alimentos saudáveis e teve um efeito variável nas dimensões de consumo e compra. Nenhum estudo avaliou o efeito no estado nutricional. Custo e sabor, hábitos alimentares, nível educacional e sistemas dominantes de processamento de informação do consumidor tiveram influência na efetividade desta medida. Os estudos de revisão apresentaram, na sua maioria, limitações metodológicas e um grau de confiança criticamente baixo. Conclusões. A rotulagem nutricional frontal teve efeito positivo na escolha de alimentos saudáveis, com resultados variáveis nas dimensões de compra e consumo. É preciso realizar estudos locais com qualidade metodológica adequada para identificar o formato de rotulagem mais efetivo em cada país. A implementação desta medida como política de saúde pública deve ser acompanhada por estratégias para melhorar o acesso a alimentos saudáveis, promover a atividade física e proporcionar educação nutricional aos consumidores.

Golimumab para el tratamiento de espondilitis anquilosante / Golimumab for the treatment of spondylitis ankylosing

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Hospital III Goyeneche de Arequipa. a) Cuadro clínico: La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune que afecta principalmente a las articulaciones sacroilíacas y de la columna lumbar; produciendo dolor, movilidad reducida y deformidad axial, con una disminución significativa de la calidad de vida e incremento del riesgo de discapacidad y muerte. La prevalencia estimada se calcula en 0,1% en América Latina y 0,4% en Perú. Los objetivos del tratamiento son el aliviar del dolor y la rigidez, mantener la movilidad de la columna vertebral axial y la capacidad funcional, y prevenir las complicaciones vertebrales. Se recomienda tratamiento con anti factor de necrosis tumoral (TNF) en pacientes con contraindicaciones o no respondedores al tratamiento con anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs). b) Tecnología sanitaria: Golimumab (GOL) es un anticuerpo monoclonal humano que se une específicamente al TNF, neutralizando su función biológica. Se indica como tratamiento de diferentes enfermedades entre ellas, EA. Los eventos adversos (EA) más comunes son infecciones, reacciones alérgicas, depresión, insomnio, cefaleas, hipertensión, asma, desórdenes gastrointestinales, elevación de enzimas hepáticas y fracturas óseas. También se ha reportado mayor incidencia de linfoma, en comparación con lo estimado para la población general. Golimumab cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos y de la European Medicines Agency (EMA) desde el 2009, bajo la denominación comercial de Simponi®. En Perú, cuenta con dos registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de golimumab para el tratamiento de espondilitis anquilosante. METODOLOGÍA: Se formuló la pregunta PICO de la siguiente manera, P: pacientes adultos con EA; I: GOL intravenoso o subcutáneo; C: placebo u otros anti-TNF como adalimumab (ADA), certolizumab pegol (CTZ), etanercept (ETA) e infliximab (IFX); O: ASAS 20, 40; reducción en la puntuación de las escalas BASDAI y BASFI; reducción del nivel de proteína C-reactiva; calidad de vida y EA. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE (PubMed), EMBASE (OVID), The Cochrane Library y LILACS. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECAs), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA), guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de RS, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ECAs y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificaron siete RS, cuatro GPC y dos ETS, que respondieron a la pregunta PICO de interés. En relación a los desenlaces de eficacia, GOL frente a placebo, incrementó la probabilidad de alcanzar el criterio ASAS 20 (odds ratio [OR]: 3,9; intervalo de confianza al 95% [IC95%]: 2,4 a 6,5) y ASAS 40 (OR: 4,0; IC95%: 2,2 a 7,8). De manera similar redujo la puntuación del índice BASDAI a las 12 semanas (diferencia de medias [DM]: -1,55: IC95%: -2,21 a -0,92) y 24 semanas (DM: -1,48; IC95%: - 2,23 a -0,60); y redujo la puntuación del índice BASFI a las 12 semanas (DM: -1,57; IC95%: -2,05 a - 1,07) y 24 semanas (DM: -1,32; IC95%: -2,15 a -0,54). También, produjo una reducción de los niveles de PCR a las 12 semanas (DM: -1,19; IC95%: -1,83 a -0,56) y 24 semanas (DM: -1,08; IC95%: -1,60 a -0,61). No se observaron diferencias entre GOL y ADA, ETA e IFX en dichos desenlaces. Sobre la calidad de vida, GOL produjo una mejoría evaluada mediante los componentes de salud física (DM: 5,06; IC95%: 3,71 a 6,40) y salud mental (DM: 2,75; IC95%: 1,08 a 4,40) de la escala SF-36; no se observaron diferencias significativas entre GOL y ADA o CTZ en este desenlace. CONCLUSIONES: Comparado con placebo, GOL produjo una mejoría clínica significativa y consistente en diferentes índices como ASAS 20, 40, BASDAI, BASFAI, PCR, y en la calidad de vida, evaluada mediante los componentes de salud física y mental de la escala SF-36. Golimumab no incrementó el riesgo de EA totales, EA serios, discontinuación por EA, infecciones serias o cáncer comparado con placebo. La eficacia y seguridad fue similar entre GOL y otros inhibidores de TNF, como ADA, ETA, CTZ e IFX. Las ETS coinciden en recomendar incluir GOL, junto a otros anti-TNF como ADA, ETA, CTZ e IFX, en la lista de medicamentos cubiertos por el sistema de salud para el tratamiento de espondilitis anquilosante. Las GPC incluidas recomiendan GOL como alternativa de tratamiento en espondilitis anquilosante en pacientes no respondedores o con contraindicación a AINEs, sin preferencia sobre otros anti-TNF como ADA, ETA, CTZ e IFX. Tres RS fueron consideradas como nivel de confianza críticamente bajo, dos como nivel de confianza medio, y una como nivel de confianza alto. Todas las GPC incluidas obtuvieron un puntaje superior al 70% en la valoración global de calidad, y superior al 75% en el dominio de rigor en la elaboración.

Carbacol intraocular para inducción de miosis intraoperatoria durante la cirugía de catarata / Intraocular carbachol for induction of miosis intraoperative during cataract surgery

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. a) Cuadro clínico: Las cataratas se originan por opacidad del cristalino, lo cual produce una disminución de la agudeza visual. Su desarrollo se relaciona principalmente con la edad, pudiendo afectar hasta un 92,6% de personas a los 80 años. En población pediátrica, las cataratas suelen ser hereditarias o formar parte de un síndrome multisistémico. A nivel mundial, se estima que 95 millones de personas padecen algún tipo de discapacidad visual relacionada con la presencia de cataratas. En Perú la catarata no operada representa la mayor causa de ceguera y deficiencia visual severa en mayores de 50 años. La única terapia efectiva conocida es la extirpación quirúrgica del cristalino y su reemplazo con un lente intraocular, lo cual se indica cuando la pérdida de visión es suficientemente grave para aceptar los riesgos potenciales de la cirugía. Durante el procedimiento quirúrgico, se aplica un agente miótico intraocular con la finalidad de centralizar la pupila, proteger el endotelio del lente implantado, evitar la captura del lente por el iris y el prolapso del iris por las heridas operatorias. b) Tecnología sanitaria: Carbacol es un agente parasimpáticomimetico que produce efecto miótico mediante una acción anticolinérgica y anticolinesterásica. Su uso está indicado durante la cirugía de cataratas, mediante la instilación intraocular de medio mililitro en la cámara anterior, antes o después de asegurar las suturas, obteniendo una miosis satisfactoria dentro de los dos a cinco minutos siguientes a su aplicación. No se ha establecido su seguridad y eficacia en pacientes pediátricos, ni durante el embarazo. Los eventos adversos (EA) reportados incluyen dolor de cabeza, aumento de la presión intraocular, degeneración de la córnea, opacidad corneal, inflamación de la cámara anterior, edema corneal, inflamación ocular, miosis prolongada, visión borrosa, dolor ocular, hiperemia y vómitos. La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos ha aprobado dos medicamentos para la inducción de miosis intraoperatoria, cloruro de acetilcolina y carbacol (Miostat®). En Perú, sólo carbacol cuenta con un registro sanitario con vigencia prorrogada provisional. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre el uso de carbacol intraocular para inducción de miosis intraoperatoria durante la cirugía de catarata. METODOLOGÍA: Se formuló la siguiente pregunta PICO, P: pacientes con indicación de cirugía de catarata; I: carbacol 0,01% intraocular; C: placebo; O: miosis intraoperatoria, rehabilitación visual, calidad de vida y eventos adversos. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis, ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), estudios observacionales, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ECAs y la escala de Newcastle-Ottawa para estudios observacionales. RESULTADOS: Se identificó dos ECAs, dos estudios observacionales y dos ETS que respondieron a la pregunta PICO de interés. No se halló RS, GPC, ni EE de países de América Latina. En comparación con solución salina, carbacol produjo menor diámetro pupilar dos minutos después de la inyección intraocular (3,2 mm vs. 4,3 mm; p<0,01), manteniendo diferencias significativas a los cinco minutos (3,1 mm vs 4,3 mm; p<0,01) y a las quince horas (3,1 vs. 4,4; p<0,01). Asimismo, produjo mejoría en la agudeza visual al primer día post-operatorio (p: 0,026), y mejores resultados en la prueba de destello moderado (p: 0,029) e intenso (p: 0,034), sin diferencias significativas a los dos meses. Los resultados en las pruebas de destello bajo, dolor ocular y defectos en el campo visual no mostraron diferencias significativas al día 1, día 7 o a los dos meses posteriores a la cirugía. La evaluación de la calidad de vida mostró diferencias significativas a favor de carbacol sobre la capacidad para descender escaleras con luz alta (81% vs. 40%; p: 0,070) o luz baja (57% vs. 25%; p: 0,037). No se observaron diferencias significativas sobre la capacidad para conducir, usar transporte público, reconocer rostros, ver televisión, o leer periódicos o etiquetas de medicamentos. CONCLUSIONES: En comparación con solución salina, carbacol produjo un efecto miótico significativamente mayor, iniciando a los dos minutos y prolongándose hasta quince horas después de la cirugía. La agudeza visual y desempeño en pruebas de destello moderado y alto en los primeros días posteriores a la cirugía fueron mejores en carbacol en comparación con solución salina, aunque similares cuando se evaluaron en puntos de tiempo más distantes al procedimiento quirúrgico. Otros desenlaces de eficacia, como pruebas de destello bajo, dolor ocular y defectos en el campo visual no mostraron diferencias significativas. Respecto a la calidad de vida, carbacol mejoró significativamente la capacidad para descender escaleras con luz alta o baja a los siete días posteriores a la cirugía, pero no mostró diferencias significativas sobre la capacidad para conducir, usar transporte público, reconocer rostros, ver televisión, o leer periódicos o etiquetas de medicamentos. En comparación con solución salina o no recibir ninguna medicación intracameral, carbacol produjo menor incidencia de sinequias anteriores periféricas a las siete semanas, sin diferencias sobre la integridad de la cámara vítrea, grosor macular central, volumen macular total, calibre de vasos retinales, ni en el grosor foveal evaluados en diferentes puntos de tiempo. Las dos ETS incluidas recomiendan el uso de carbacol intraocular durante la cirugía de catarata, a pesar de la evidencia limitada, basado en sus beneficios post-operatorios inmediatos. Los ECAs tuvieron bajo riesgo de sesgo en la mayoría de dimensiones evaluadas. Los estudios observacionales obtuvieron un puntaje de calidad de siete puntos sobre diez posibles.

Linagliptina para el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 / Linagliptin for glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Hospital Nacional Dos de Mayo, a través de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. a) Cuadro clínico: A nivel mundial, se estima que una de cada once personas entre los 20 y 79 años padece diabetes, lo cual representa alrededor de 415 millones de personas. En Perú, tres de cada cien personas mayores de quince años han sido diagnosticadas de diabetes y se estima que los casos podrían duplicarse, considerando las personas que no han sido diagnosticadas, representando un total de más de un millón de personas afectadas. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es el tipo más frecuente con un porcentaje superior al 90% de casos. El control glicémico es una parte importante en el manejo de la DM2. Cuando las modificaciones del estilo de vida no son suficientes para lograr el objetivo glucémico, se debe considerar el uso de medicamentos de manera complementaria. El uso de metformina como monoterapia suele ser la alternativa de primera elección, a menos que esté contraindicada o su uso no lleve al paciente al objetivo glucémico deseado. En estos casos, se debe combinar con un segundo o tercer agente farmacológico hasta alcanzar los objetivos glucémicos, siendo los medicamentos no insulínicos recomendados sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores DPP-4, inhibidores de la SGLT2 y agonistas del receptor GLP-1. b.) Tecnología sanitaria: Linagliptina es un medicamento para mejorar el control glucémico en adultos con DM2, pudiendo ser usado como monoterapia o en combinación con otros medicamentos antidiabéticos. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la enzima DPP-4 que degrada las hormonas incretinas GLP-1 y GIP, produciendo un aumento de la concentración de hormonas incretinas activas, estimulando la liberación de insulina cuando los niveles de glucosa en sangre son altos, y disminuyendo los niveles de glucagón. La dosis recomendada es 5 mg una vez al día. Los eventos adversos (EA) más comunes informados en ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) fueron nasofaringitis, diarrea, tos, infecciones del tracto urinario, hiperlipidemia, aumento de peso y estreñimiento. Estudios post-comercialización han reportado casos de pancreatitis aguda, incluyendo pancreatitis mortal, reacciones de hipersensibilidad, artralgia severa y discapacitante, penfigoide bulloso, salpullido, ulceraciones en la boca y estomatitis. Linagliptina cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, bajo las denominaciones comerciales de Tradjenta® (linagliptina), Jentadueto® y Jentadueto® XR (linagliptina y metformina) y Glyxambi® (linagliptina y empaglifozina). En Perú, linagliptina cuenta con siete registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de linagliptina para el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. METODOLOGÍA: Se formuló la siguiente pregunta PICO, P: pacientes adultos con DM2; I: linagliptina 5mg; C: placebo u otros hipoglicemiantes con registro sanitario vigente en Perú (sulfonilureas, inhibidores DPP-4, tiazolidinedionas, inhibidores de la SGLT-2); O: control glucémico (cambio en el nivel de hemoglobina glicosilada [HbA1C], glucemia en ayunas o glucemia postprandial), modificación en el peso corporal, calidad de vida y EA. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS, la cual se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó ECAs, revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECAs, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para RS, RoB para ECAs y AGREE II para GPC. RESULTADOS: Se identificó nueve RS, siete GPC y una EE que respondieron a la pregunta PICO de interés. Linagliptina produjo una reducción superior a placebo de la HbA1C, aproximadamente -0,54% en monoterapia o terapia combinada, -0,68% en terapia combinada con metformina, y -0,57% en terapia combinada con metformina y tiazolidinediona. No se observó diferencias significativas en la reducción del peso corporal o índice de masa corporal. En el ránking de tratamientos múltiples incluyendo inhibidores de DPP-4 en diferentes dosis, linagliptina ocupó el décimo lugar de doce tratamientos en la probabilidad de reducir la HbA1C, el primer lugar de doce tratamientos en la probabilidad de reducir la glucemia en ayunas, el primer lugar de seis tratamientos en la probabilidad de reducir la glucemia postprandial y el primer lugar de seis tratamientos en la probabilidad de reducir el índice de masa corporal. CONCLUSIONES: Linagliptina mostró un perfil de eficacia superior y un perfil de seguridad comparable a placebo. En comparación con otros inhibidores DPP-4, fue superior en la probabilidad de reducir la glucemia en ayunas, glucemia postprandial y el índice de masa corporal, aunque obtuvo una de las probabilidades más bajas de reducir la hemoglobina glicosilada. La evaluación de seguridad respecto a otros inhibidores DPP-4 muestra una probabilidad mayor de desarrollar toxicidad hepática o renal, e hipoglucemia, y una mayor probabilidad de EA gastrointestinales y fracturas, respecto a otros hipoglicemiantes. Las GPC incluidas recomiendan el uso de inhibidores DPP-4 como alternativa para el control glicémico. La evaluación económica demuestra un costo-efectividad similar entre sulfonilureas distintas a glibenclamida, inhibidores DPP-4 y tiazolidinedionas. La mayoría de RS fueron consideradas como nivel de confianza bajo. La mayoría de GPC incluidas obtuvieron un promedio global de calidad superior al 80%.

Adalimumab para el tratamiento de artritis reumatoide sin respuesta óptima a fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs) convencionales / Adalimumab for the treatment of arthritis rheumatoid without optimal response to conventional disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs)

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Hospital Nacional Hipólito Unanue, a través de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. a) Cuadro clínico La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune que afecta a las articulaciones del cuerpo revestidas de líquido sinovial, pudiendo causar daño articular severo y discapacidad. A nivel mundial, se estima que afecta a 5 de cada 1 000 adultos, siendo la prevalencia en mujeres dos a tres veces superior a la observada en varones. En Perú, se estima una prevalencia entre 0,5% y 1,27%. La AR interfiere con el funcionamiento físico, productividad laboral y calidad de vida. Si se trata de manera insuficiente, el 80% de los pacientes tendrá articulaciones mal alineadas y el 40% no podrá trabajar dentro de los 10 años posteriores al inicio de la enfermedad. Aunque la AR es una enfermedad incurable, la terapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) ha permitido lograr un excelente control de la enfermedad. b) Descripción de la tecnología Adalimumab (ADA) es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina humana recombinante que se une específicamente al factor de necrosis tumoral (TNF), neutralizando su función biológica. Se indica como tratamiento de diferentes enfermedades entre ellas, AR. Los eventos adversos (EA) más comunes son infecciones del tracto respiratorio superior, sinusitis, reacciones en el sitio de inyección, dolor de cabeza y salpullido, aunque también se ha observado un incremento del riesgo de infecciones serias que conducen a hospitalización o muerte. Cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos desde el 2002 y de la European Medicines Agency (EMA) desde el 2003, bajo la denominación comercial de Humira®. En Perú, cuenta con dos registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de ADA para el tratamiento de AR sin respuesta óptima a FARME convencionales (FARMEc). METODOLOGÍA: Se elaboró la siguiente pregunta PICO, P: Pacientes con AR sin respuesta óptima a FARMEc; I: ADA en monoterapia o terapia combinada con metotrexato (MTX); C: placebo o inhibidores de TNF en monoterapia o terapia combinada con MTX; O: ACR 20, 50, 70; remisión de la enfermedad; calidad de vida y EA. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECAs), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECAs, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para RS, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ECAs y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó tres RS, seis GPC y tres ETS que respondieron a la pregunta PICO de interés. En relación a la eficacia medida con el ACR20, ADA en monoterapia fue superior a placebo (odds ratio [OR]: 3,51; intervalo de confianza al 95% [IC95%]: 2,65 a 4,68), y en terapia combinada, superior a FARMEc (OR: 4,95; IC95%: 3,16 a 7,77). La probabilidad de ser el mejor tratamiento en terapia combinada con un FARMEc fue mayor para certolizumab (CTZ) (70,7%) y etanercept (ETA) (29,4%). Empleando como medida de eficacia el ACR 50, ADA en monoterapia fue superior a placebo y a placebo + MTX, y similar a golimumab (GOL) y CTZ. En terapia combinada con MTX, fue superior a placebo y ADA, y similar a GOL, ADA y placebo + MTX. La probabilidad de ser el mejor tratamiento en terapia combinada con un FARMEc fue mayor para ETA (61%) y CTZ (37,2%). Finalmente con ACR 70, ADA en monoterapia o terapia combinada, fue superior a placebo, placebo + MTX, y FARMEc. La probabilidad de ser el mejor tratamiento en terapia combinada con un FARMEc fue mayor para CTZ (69,5%) y ETA (25,5%). CONCLUSIONES: Adalimumab en monoterapia o terapia combinada con MTX mejoró consistentemente la probabilidad de alcanzar una mejoría clínica definida según parámetros del ACR, en comparación con placebo y MTX + placebo. Los inhibidores de TNF con mayor probabilidad de producir mejoría clínica en terapia combinada con un FARMEc fueron CTZ y ETA. Adalimumab no produjo efectos significativos sobre la remisión de la enfermedad, comparado con MTX + placebo o diferentes inhibidores de TNF como GOL, IFX o CTZ. El riesgo de EA serios, discontinuación por eventos adversos o riesgo de cáncer fue similar entre ADA, placebo y diferentes inhibidores de TNF. Las GPC incluidas recomiendan ADA como alternativa de tratamiento en AR tras la falla a la combinación de dos FARMEc, sin preferencia sobre otros inhibidores de TNF. Un informe nacional no recomienda la inclusión de la tecnología en el PNUME para el tratamiento en AR, mientras que dos ETS internacionales consideran ADA como una opción de tratamiento. Dos RS fueron consideradas como nivel de confianza medio y otra como críticamente bajo. La mayoría de GPC incluidas obtuvieron un promedio global de calidad superior al 70%.

Adalimumab para el tratamiento de psoriasis en placas moderada o severa y artritis psoriásica / Adalimumab for the treatment of moderate to severe plaque psoriasis and psoriatic arthritis

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Hospital Nacional Dos de Mayo, a través de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. a) Cuadro clínico La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune que afecta a aproximadamente 2 a 3% de la población mundial, con una prevalencia estimada en el Perú de alrededor del 2,5%. La psoriasis en placas (Pso) es la forma de presentación más frecuente con alrededor del 90% de casos, caracterizada por la presencia de lesiones cutáneas eritematosas, pudiendo acompañarse de manifestaciones sistémicas y articulares. La artritis psoriásica (PsA) es una manifestación articular presente hasta en un 30% de pacientes con Pso. Sus manifestaciones clínicas son complejas y heterogéneas, lo cual dificulta el diagnóstico temprano y la terapia precoz, cruciales para limitar la progresión, prevenir la discapacidad y mejorar la calidad de vida. La terapia sistémica con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales (FARMEc) como metotrexato, suele indicarse en casos de enfermedad moderada o severa, mientras que los inhibidores de factor de necrosis tumoral (TNF) como adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab o infliximab, suelen indicarse en pacientes no respondedores o con contraindicaciones a FARMEc. b) Tecnología sanitaria Adalimumab es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina humana recombinante que se une específicamente al TNF, neutralizando su función biológica. Los eventos adversos (EA) más comunes son infecciones del tracto respiratorio superior, sinusitis, reacciones en el sitio de inyección, dolor de cabeza y salpullido, aunque también se ha observado un incremento del riesgo de infecciones serias que conducen a hospitalización o muerte. Adalimumab cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos desde el 2002 y de la European Medicines Agency (EMA) desde el 2003, bajo la denominación comercial de Humira®. En Perú, cuenta con dos registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de adalimumab para el tratamiento de pacientes con psoriasis en placas y artritis psoriásica. METODOLOGÍA: Se formuló la siguiente pregunta PICO por parte de médicos y especialistas, P: pacientes con Pso o PsA; I: ADA; C: placebo y otros inhibidores de TNF con registro sanitario vigente en Perú (etanercept, infliximab, golimumab y certolizumab); O: PASI 50, 75, 90; PGA 0/1; ACR 20, 50, 70; calidad de vida y EA. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECAs), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECAs, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de RS, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ECAs y AGREE II para GPC. RESULTADOS: Se identificó siete RS, cinco GPC y siete ETS. En pacientes con Pso, ADA comparado con placebo, incrementó la probabilidad de alcanzar un PASI 50 (riesgo relativo [RR]: 6,24; intervalo de confianza al 96% [IC95%]: 4,74 a 8,42), un PASI 75 (RR: 9,08; IC95%: 6,52 a 12,65), un PASI 90 (RR: 14,86; IC95%: 8,93 a 24,73) y un PGA 0/1 (RR: 8,38; IC 95%: 6,28 a 11,18). En pacientes con PsA, incrementó la probabilidad de alcanzar un PASI 50 (RR: 15,53; IC95%: 6,61 a 36,45), un PASI 75 (RR: 41,00; IC95%: 5,80 a 289,87), un PASI 90 (RR: 61,62; IC95%: 3,64 a 1041,79), un ACR 20 (RR: 3,42; IC95%: 2,08 a 5,63) y un ACR 50 (RR: 10,02; IC95%: 4,71 a 21,28), sin diferencias significativas respecto al ACR 70. CONCLUSIONES: En comparación con placebo, adalimumab produjo mejoría clínica significativa en pacientes con Pso y PsA, sin diferencias en el riesgo de EA serios o discontinuación del tratamiento debido a EA. La eficacia y seguridad entre los diferentes inhibidores TNF fue similar. Adalimumab mejoró significativamente la calidad de vida, redujo síntomas depresivos y la fatiga, y produjo resultados variables sobre la disminución del dolor. Las GPC recomiendan inhibidores de TNF en Pso y PsA, con contraindicaciones o no respondedores a terapias convencionales como metotrexato. La mayoría de GPC no establecen preferencia sobre algún inhibidor TNF específico. Las ETS seleccionadas recomiendan la cobertura de tratamiento en Pso y PsA. Un informe DIGEMID no recomienda su inclusión en el PNUME. La mayoría de RS fueron consideradas como nivel de confianza críticamente bajo. La mayoría de GPC incluidas obtuvieron un promedio global de calidad superior al 75%.

Acetato de leuprorelina (30mg) para el tratamiento de cáncer de próstata avanzado / Leuprorelin Acetate (30mg) for the advanced prostate cancer treatment

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, a través de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. a) Cuadro clínico: En Perú, el cáncer de próstata (CaP) es el tipo de cáncer con mayor incidencia (30,4 por cada 100 000 habitantes) y mortalidad (14,9 por cada 100 000 habitantes) en la población masculina. Su tasa de detección temprana aún es muy baja y la mayoría de pacientes son diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad. La terapia de deprivación androgénica constituye la piedra angular en el tratamiento del CaP avanzado, siendo su objetivo lograr niveles de testosterona en rango de castración (usualmente <50 ng/dl). La castración puede ser quirúrgica, mediante orquiectomía bilateral o más frecuentemente farmacológica, mediante el empleo de agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) como leuprorelina, goserelina, histrelina o triptorelina; antiandrógenos, como nilutamida, flutamida o bicalutamida; o antagonistas de la LHRH, como degarelix. b) Tecnología sanitaria: El acetato de leuprorelina es un agonista de la LHRH que inhibe la secreción de gonadotropina hipofisaria y suprime la esteroidogénesis testicular. El acetato de leuprorelina puede ser administrado una vez al mes a una dosis de 7,5 mg, cada tres meses a una dosis de 22,5 mg, cada cuatro meses a una dosis de 30 mg, cada seis meses a una dosis de 45 mg, y cada 12 meses a una dosis de 65 mg, en forma de implante subcutáneo. Entre sus eventos adversos (EA) destacan bochornos, cansancio, atrofia testicular, ginecomastia, náusea y reducción de la mineralización ósea. El acetato de leuprorelina fue aprobado por primera vez en 1989 por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos en la dosis de 7,5 mg de aplicación mensual. En Perú, esta dosificación se encuentra incluida en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME). La formulación de acetato de leuprorelina de 30 mg de aplicación cada cuatro meses cuenta con aprobación de FDA desde 1997 y con un registro sanitario vigente en Perú. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad del uso de acetato de leuprorelina a dosis de 30 mg cada cuatro meses para el tratamiento de cáncer de próstata avanzado. METODOLOGÍA: Se formuló la siguiente pregunta PICO, P: pacientes adultos con cáncer de próstata avanzado; I: acetato de leuprorelina 30 mg; C: acetato de leuprorelina 7,5 mg; O: concentración de testosterona sérica, concentración de antígeno prostático, progresión tumoral, calidad de vida y eventos adversos. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECAs), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECAs, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para RS, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ECAs y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificaron cinco GPC que respondieron a la pregunta PICO de interés. No se identificaron ECAs, RS, ETS, ni EE de América Latina. En ausencia de estudios que comparasen las formulaciones de 7,5 mg y 30 mg de acetato de leuprorelina, describimos de manera referencial los hallazgos de dos series de casos prospectivos que evaluaron el uso de acetato de leuprorelina 30 mg, sin un brazo comparador. CONCLUSIONES: No se identificaron ECAs que comparen las formulaciones de 7,5 mg y 30 mg de acetato de leuprorelina para el tratamiento de CaP avanzado. En ausencia de estudios que comparen directamente las formulaciones de 7,5 mg y 30 mg de acetato de leuprorelina, se desconoce su eficacia y seguridad comparativa. A pesar que dos series de casos prospectivos informan 98% a 100% de pacientes con testosterona <50 ng/dl y 90% con un nivel <20 ng/dl, sin presencia significativa de EA graves tras ocho meses de tratamiento, estos hallazgos deben tomarse con cautela, debido a limitaciones importantes como la ausencia de un brazo comparador, de una asignación aleatoria de pacientes, de un cálculo muestral, entre otras limitaciones propias del diseño de los estudios. Las GPC recomiendan el uso de terapia de deprivación androgénica con agonistas de la LHRH como tratamiento de primera línea en CaP, sin preferencia sobre algún tipo particular de esta clase de medicamentos. La GPC incluidas obtuvieron un promedio global de calidad entre 68,5% y 79,6%.

Inmunoglobulina humana subcutánea al 20% para el tratamiento de inmunodeficiencia primaria de anticuerpos / Subcutaneous human immunoglobulin 20% for the treatment of immunodeficiency primary antibody

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Salud del Niño-Breña. a) Cuadro clínico: Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por una función deficiente o ausente en uno o más componentes del sistema inmunitario que predispone a una mayor frecuencia y severidad de infecciones, autoinmunidad, inflamación aberrante y malignidad. Su prevalencia a nivel global se estima en 1 caso por cada 2 000 recién nacidos vivos. En Perú, se reporta 1 caso por cada 516 mil habitantes. La IDP de anticuerpos constituye el grupo más común con alrededor del 50% a 60% de casos. El reemplazo de inmunoglobulina G (IgG) mediante su administración intravenosa (IVIg) o subcutánea (SCIg), permite limitar las complicaciones infecciosas y lesiones pulmonares crónicas. b) Tecnología sanitaria: La inmunoglobulina humana al 20% (Hizentra® 20%) es una solución de IgG humana polivalente para administración subcutánea que suministra un amplio espectro de anticuerpos IgG opsonizantes y neutralizantes, contra una amplia variedad de agentes bacterianos y virales. Su mecanismo de acción podría incluir efectos inmunomoduladores. Se indica para el tratamiento de IDP en adultos y pacientes pediátricos mayores de dos años. Los eventos adversos (EA) más frecuentes (5% o más de sujetos) son reacciones locales (hinchazón, enrojecimiento, calor, dolor, hematoma y picazón en el lugar de la infusión), dolor de cabeza, diarrea, fatiga, dolor de espalda, náuseas, dolor en extremidades, tos, infección del tracto respiratorio superior, erupción cutánea, prurito, vómitos, dolor abdominal superior, migraña, artralgia, dolor, caídas y nasofaringitis. Hizentra® 20% cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) desde el año 2010 y de la European Medicines Agency (EMA) desde el año 2011. En Perú, cuenta con un registro sanitario vigente (BE01010). OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de inmunoglobulina humana al 20% de aplicación sub-cutánea para el tratamiento de inmunodeficiencia primaria de anticuerpos en población menor de 18 años de edad. METODOLOGÍA: Se formuló la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes menores de 18 años con IDP de anticuerpos; I: SCIg al 20%; C: IVIg al 5% o 10%; O: infecciones y mortalidad asociada a infecciones, prevención de complicaciones, sobrevida y eventos adversos. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE (Pubmed), EMBASE (OVID), The Cochrane Library y LILACS. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECAs), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA), guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para la valoración de la calidad de ECAs, AMSTAR 2 para RS, y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: No se identificaron estudios que comparen la eficacia y seguridad del uso de SCIg al 20%, respecto a IgIV al 5% o 10%. La GPC incluida recomienda el uso de inmunoglobulina para todos los trastornos con producción de anticuerpos significativamente afectada, sin especificar preferencia por algún tipo de formulación (intravenosa o subcutánea) o concentración. CONCLUSIONES: La evidencia sobre la eficacia y seguridad de la SCIg al 20% se basa en ensayos clínicos no controlados y pacientes tratados previamente con una formulación o concentración distinta de inmunoglobulina. No se hallaron estudios que compraran SCIg al 20% con IVIg al 5% o 10%. Las GPC incluida no específica preferencia por algún tipo de formulación (intravenosa o subcutánea) o concentración de inmunoglobulina. La ETS incluida analizó de manera conjunta el uso de inmunoglobulina en diferentes formulaciones y concentraciones concluyendo que su uso es una terapia efectiva y esencial en personas con inmunodeficiencia primaria con predominio en alteración de anticuerpos. La GPC incluida obtuvo un puntaje de 71,2% en la valoración global de calidad, y de 75% en el dominio de rigor en la elaboración.

Inmunoglobulina humana para el tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune aguda / Human immunoglobulin for treatment of purple Acute immune thrombocytopenia

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud y de la Dirección Ejecutiva del Hospital Regional Lambayeque; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes con diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune (PTI) aguda o recientemente diagnosticada; I: tratamiento de primera línea con inmunoglobulina humana intravenosa (IVIg); C: tratamiento de primera línea con corticosteroides o inmunoglobulina anti-D (Ig anti-D); O: incremento del recuento de plaquetas, falla al tratamiento, calidad de vida, eventos adversos y mortalidad. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la IVIg en el tratamiento de la PTI aguda. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA), ensayos clínicos aleatorizados (ECA), guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y evaluaciones económicas de América Latina. La calidad de la evidencia identificada se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de revisiones sistemáticas, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para la valoración del riesgo de sesgo de ensayos clínicos, y el instrumento AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó dos revisiones sistemáticas, seis ensayos clínicos aleatorizados, dos guías de práctica clínica, y una evaluación de tecnología sanitaria que respondieron a la pregunta PICO de interés. No se hallaron evaluaciones económicas de países de América Latina. CONCLUSIONES: -En comparación con corticosteroides, IVIg produjo un mayor incremento en el recuento de plaquetas dentro de las 72 horas, aunque este efecto dejó de ser significativo entre los 4-7 días. La respuesta plaquetaria dentro de las primeras 72 horas fue similar entre IVIg y anti-D; -No se registraron diferencias en la evolución crónica entre los diferentes tratamientos evaluados; -La frecuencia de EA fue similar entre IVIg e Ig anti-D, y ligeramente superior para corticosteroides, siendo leves o moderados en los diferentes grupos de tratamiento; -Las dosis de IVIg <2 mg/kg produjeron similar eficacia terapéutica y menores eventos adversos, en comparación con las dosis superiores a 2 mg/kg; -La evidencia procedió principalmente de estudios en población pediátrica. La evidencia en adultos fue limitada y no permite evaluar la eficacia y seguridad en esta población; -La ETS incluida concluye que el impacto clínico del uso de IVIg es incierto, mientras no se disponga de un número mayor de ensayos clínicos aleatorizados adecuados; -Las dos GPC recomiendan el uso de corticosteroides como elección de primera línea, limitando el uso de IVIg a situaciones en las que se requiera de un incremento rápido de plaquetas; -Las RS incluidas presentaron un nivel de confianza críticamente bajo. Los ensayos clínicos tuvieron alto riesgo de sesgo en la mayoría de dimensiones evaluadas. Las GPC incluidas mostraron un puntaje entre 66% y 67% en el rigor metodológico.

Imiglucerasa para el tratamiento de la enfermedad de Gaucher / Imiglucerase for the treatment of Gaucher's disease

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Cobertura y Evaluación de Prestaciones de Alto Costo del Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) del Seguro Integral de Salud (SIS); el cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes naïve con diagnóstico de enfermedad de Gaucher tipo 1 o 3; I: imiglucerasa 400 U; C: velaglucerasa alfa 400 U; O: concentración de hemoglobina, recuento de plaquetas, hepatoesplenomegalia, cambio en los niveles de biomarcadores (quitotriosidasa, CCL18-PARC, enzima convertidora de angiotensina y fosfatasa ácida tartrato-resistente), desenlaces esqueléticos (frecuencia de dolor óseo, frecuencia de eventos de crisis ósea, y densidad ósea), eventos adversos y calidad de vida. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de imiglucerasa 400 U en la enfermedad de Gaucher. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA), ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o cuasi-experimentales, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y evaluaciones económicas de América Latina. La calidad de la evidencia identificada se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de revisiones sistemáticas, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para la valoración del riesgo de sesgo de ensayos clínicos, y el instrumento AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó una RS y dos GPC que respondieron a la pregunta PICO de interés. Los hallazgos de la RS no mostraron diferencias significativas entre imiglucerasa y velaglucerasa alfa sobre diferentes desenlaces, tales como concentración de hemoglobina, recuento de plaquetas, hepato-esplenomegalia, niveles de biomarcadores como quitotriosidasa o CCL18-PARC, o eventos adversos. No se halló evidencia sobre desenlaces esqueléticos ni calidad de vida. La RS incluyó solamente un ECA con un número pequeño de participantes y periodo de seguimiento corto. Las dos GPC incluidas procedieron de Ecuador y México, y recomendaron indistintamente el uso de imiglucerasa o velaglucerasa alfa, condicionado a la confirmación del diagnóstico de EG, presencia de manifestaciones hematológicas, óseas, pulmonares, hepáticas o esplénicas; y a la evaluación anual del cumplimiento de metas terapéuticas. La evidencia hallada, tanto en la RS como en las dos GPC, correspondió únicamente a pacientes con EG-1. No se encontró evaluaciones económicas en América Latina que comparen imiglucerasa y velaglucerasa alfa. La RS presentó un nivel de confianza alto, mientras las dos GPC obtuvieron un puntaje superior al 70% en el rigor metodológico. CONCLUSIONES: Imiglucerasa y velaglucerasa alfa mostraron similar perfil de eficacia y seguridad para el tratamiento de pacientes con EG-1. Estos resultados proceden de un solo ensayo clínico con un número pequeño de participantes y periodo de seguimiento corto; Dos GPC publicadas en países de América Latina recomiendan indistintamente el uso de imiglucerasa y velaglucerasa alfa en pacientes con EG-1; No se halló evidencia respecto al uso de estos medicamentos en manifestaciones no neurológicas de pacientes con EG-3.

Intervenciones para prevenir la aparición de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años / Interventions to prevent the development of overweight and obesity in children younger than five years

RESUMEN La obesidad infantil representa uno de los mayores problemas de salud pública a nivel mundial. En el presente artículo se exponen las intervenciones para prevenir el sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años. Las intervenciones dirigidas a prevenir la obesidad en infantes fueron: promoción de la lactancia materna, vigilancia del crecimiento del niño y promoción de una adecuada alimentación complementaria, a través de la consejería nutricional con enfoque de alimentación responsiva, brindadas en distintos escenarios como el centro de salud o basados en el hogar a través de visitas domiciliarias. Las intervenciones dirigidas a prevenir obesidad en los preescolares incluyen las intervenciones con componentes de actividad física y nutrición que involucren activamente a los padres. La calidad de la evidencia de la mayoría de estudios es alta debido a que proviene de ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Todas estas intervenciones se realizan o podrían ser replicadas en nuestro país, mediante una adecuada contextualización.

ABSTRACT Childhood obesity is one of the most severe public health problems worldwide. The present study describes the interventions used to prevent overweight and obesity in children younger than 5 years. The objective of the interventions was to stimulate breastfeeding, monitor the child's growth, and promote adequate complementary feeding by means of nutritional counseling using a responsive feeding approach in different settings, including health centers and residences. The interventions included physical activity and nutritional counseling, with the active participation of the parents. The quality of evidence from most studies was high because the evidence was derived from controlled clinical trials, systematic reviews, and meta-analyses. All interventions were conducted or could be replicated in Peru by adequate contextualization.

[Interventions to prevent the development of overweight and obesity in children younger than five years]. / Intervenciones para prevenir la aparición de sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años.

Childhood obesity is one of the most severe public health problems worldwide. The present study describes the interventions used to prevent overweight and obesity in children younger than 5 years. The objective of the interventions was to stimulate breastfeeding, monitor the child's growth, and promote adequate complementary feeding by means of nutritional counseling using a responsive feeding approach in different settings, including health centers and residences. The interventions included physical activity and nutritional counseling, with the active participation of the parents. The quality of evidence from most studies was high because the evidence was derived from controlled clinical trials, systematic reviews, and meta-analyses. All interventions were conducted or could be replicated in Peru by adequate contextualization.

La obesidad infantil representa uno de los mayores problemas de salud pública a nivel mundial. En el presente artículo se exponen las intervenciones para prevenir el sobrepeso y obesidad en niños menores de cinco años. Las intervenciones dirigidas a prevenir la obesidad en infantes fueron: promoción de la lactancia materna, vigilancia del crecimiento del niño y promoción de una adecuada alimentación complementaria, a través de la consejería nutricional con enfoque de alimentación responsiva, brindadas en distintos escenarios como el centro de salud o basados en el hogar a través de visitas domiciliarias. Las intervenciones dirigidas a prevenir obesidad en los preescolares incluyen las intervenciones con componentes de actividad física y nutrición que involucren activamente a los padres. La calidad de la evidencia de la mayoría de estudios es alta debido a que proviene de ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Todas estas intervenciones se realizan o podrían ser replicadas en nuestro país, mediante una adecuada contextualización.

[Rice fortification to correct micronutrient deficiency in children 6-59 months old]. / Fortificación del arroz para corregir la deficiencia de micronutrientes en niños de 6 a 59 meses de edad.

OBJECTIVE: To carry out a systematic review of the literature on the effectiveness of fortified rice consumption in terms of increasing levels of iron and other micro-nutrients in children aged 6-59 months, with a view to evaluating its usefulness as a public health intervention. METHODS: A search was conducted in MEDLINE, Embase, Cochrane Library, and LILACS databases. The review included randomized clinical trials (RCTs) that assessed the consumption of fortified rice, compared with a placebo or other forms of intervention, in terms of enhanced levels of iron and other micronutrients. The CONSORT® checklist was used to assess methodological quality. The risk of bias in the studies was assessed using the Cochrane® Collaboration methodology. RESULTS: Seven RCTs were included in the review. All the studies showed significant improvements in indicators of nutritional iron status in the intervention groups, without reporting adverse effects. There was no evidence of improvement in vitamin A levels or in anthropometric indicators of weight and height as a secondary result of the intervention. The included studies showed moderate methodological quality. CONCLUSIONS: Rice fortification was an effective intervention strategy to correct iron deficiency in children under age 5. For implementation as a public health measure, local studies are needed to assess its effectiveness in long-term and large-scale interventions.

Fortificación del arroz para corregir la deficiencia de micronutrientes en niños de 6 a 59 meses de edad / Rice fortification to correct micronutrient deficiency in children 6-59 months old

Objetivo. Realizar una revisión sistemática de la literatura sobre la eficacia del consumo de arroz fortificado en el incremento de los niveles de hierro y otros micronutrientes en niños de 6 a 59 meses de edad, con la finalidad de evaluar su utilidad como intervención de salud pública. Métodos. La búsqueda se realizó en las bases de datos Medline, Embase, The Cochrane Library y LILACS. Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaron el consumo de arroz fortificado comparado con placebo u otras formas de intervención sobre la mejora de los niveles de hierro y otros micronutrientes. Para evaluar la calidad metodológica, se utilizó la lista de verificación CONSORT®. El riesgo de sesgo de los estudios se evaluó según la metodología de la Colaboración Cochrane®. Resultados. Se incluyeron siete ECA en la revisión. Todos los estudios mostraron mejoras significativas en indicadores del estado nutricional de hierro en los grupos intervenidos, sin reportar efectos adversos. No se evidenció mejoría en los niveles de vitamina A, ni en los indicadores antropométricos de peso y talla como resultado secundario de la intervención. Los estudios incluidos mostraron calidad metodológica moderada. Conclusiones. La fortificación del arroz representó una estrategia de intervención eficaz para corregir la deficiencia de hierro en la población infantil menor de cinco años. Su implementación como medida de salud pública requiere estudios locales que evalúen su efectividad en intervenciones a largo plazo y en mayor escala.

Objective. To carry out a systematic review of the literature on the effectiveness of fortified rice consumption in terms of increasing levels of iron and other micro­nutrients in children aged 6-59 months, with a view to evaluating its usefulness as a public health intervention. Methods. A search was conducted in MEDLINE, Embase, Cochrane Library, and LILACS databases. The review included randomized clinical trials (RCTs) that assessed the consumption of fortified rice, compared with a placebo or other forms of intervention, in terms of enhanced levels of iron and other micronutrients. The CONSORT® checklist was used to assess methodological quality. The risk of bias in the studies was assessed using the Cochrane® Collaboration methodology. Results. Seven RCTs were included in the review. All the studies showed significant improvements in indicators of nutritional iron status in the intervention groups, without reporting adverse effects. There was no evidence of improvement in vitamin A levels or in anthropometric indicators of weight and height as a secondary result of the intervention. The included studies showed moderate methodological quality. Conclusions. Rice fortification was an effective intervention strategy to correct iron deficiency in children under age 5. For implementation as a public health measure, local studies are needed to assess its effectiveness in long-term and large-scale interventions.